PSYCHIATRIE ET EXPERTISE

    HISTOIRE CLINIQUE ET DONNEES CATAMNESTIQUES
    Dépression en 1995 et 1996, prescription d'Anafranil, Tranxène Prothiaden Prozac
    Notion de troubles en 1990 sans épisodes subséquents ou postérieurs qu'on a pu considérer soit comme un épisode isolé sans lendemain soit comme un prédisposition et non comme un état antérieur. Une tentative de suicide en 1990 s'est produite en 1995 alors que l'un des fils traversait des difficultés sociales majeures. La situation a justifié une Hospitalisation d'urgence à l'Hôpital de L. Une deuxième tentative de suicide s'est produite à l'occasion de la maladie grave de Mme T. son épouse. Alors que celle-ci était hospitalisée depuis le 18.10.96, Mr T. connut une décompensation psychiatrique. Admis à l'Hôpital de S. en Provence, il en sort le 23.10.96 contre l'avis médical puis il est retrouvé mort le 25.10.01.
    QUESTIONS POSEES
    Quel est le sens de ce suicide? A-t-il agi sous l'impulsion d'une influence morbide?
    Etat antérieur et antécédents.
    En tenant compte de la déclaration du 12.12.94 Nous apprenons que Mr T. consultait le Dr F., psychiatre, en 1993. Dans ce cas le mensonge par omission est évident mais il ne vient pas du patient mais de son médecin rédacteur de certificat. Consulter un psychiatre cependant ne signifie nullement qu'on est atteint d'une affection psychiatrique. Consulter pour une souffrance psychique ne signifie pas non plus qu'on est atteint d'une affection psychiatrique. Un patient ne saurait en effet de lui-même faire la distinction entre prédisposition et état antérieur proprement dit, entre symptôme, syndrome et maladie. Toute la question réside donc dans l'appréciation de la nature exacte de cet état antérieur. Il apparaît que Mr T. possédait une personnalité fragile caractérisée par une disposition à des réactions anxieuses et dépressives intenses, brusques avec des raptus anxieux et des passages à l'acte autodestructeurs. On peut noter d'autre part que les rapports familiaux étaient tendus, rigides et agressifs, contrairement aux apparences que veut laisser apparaître l'ensemble de la famille.
    Formulation de quelques questions
    1 Quel est le rôle du Risperdal dans ce suicide?
    2 Le suicide était-il de type psychotique?
    3 Nature du suicide: pathologique ou non?
    Commentaires.
    Il apparaît une succession invraisemblable d'anomalies
    - Dépressif en 95: il ne peut pas exister d'indication de risperdal
    - Dépressif en 95: il ne peut pas exister de "sortie contre avis médical" puisque l'état dépressif inquiétant interdit qu'on laisse sortir un malade et que d'ailleurs l'état d'un tel malade requiert du médecin traitant ou du médecin hospitalier un certificat d'HDT ou un réquisitoire en vue d'un HO. Le fait du seul "service libre" en hôpital général impose le transfert en HDT dans un service régi par la loi de 1990 avec toutefois l'accord d'un parent.
    - Un dépressif sous Risperdal, en ville, pourrait être un dépressif mal soigné
    - Un tel patient quoique sous risperdal peut faire un raptus anxieux et se trouver hors d'état de signer des actes responsables etc...
    - Un bon médecin d'ailleurs eût suggéré en 94-95 de placer le patient au moins sous "sauvegarde de justice" ou sous curatelle.
    Revoyons le tableau des neuroleptiques. Survolons l'historique des molécules, les formules et les propriétés pharmacologiques. Un neuroleptique comme la rispéridone, qui est un benzisoxazole mis au point par le laboratoire Janssen et dont l'AMM date de 1994, est destiné en priorité aux patients psychotiques. Les neuroleptiques sont parfois prescrits aux patients non psychotiques en tenant compte de l'intensité des troubles du comportement et des troubles psychiques mais cette circonstance est exceptionnelle. En tout état de cause cette prescription est fort peu conseillée chez la personne âgée parce qu'elle entraîne des effets secondaires difficiles à maîtriser. Les prescriptions diffèrent selon que le patient est un adulte en pleine force de l'âge ou un vieillard fragile.
    NOTES COMPLEMENTAIRES EXTRAITES DE LA JURISPRUDENCE
    LES ASSURANCES ET LA GARANTIE DU SUICIDE. La loi du 2 juillet 1998 ramenant à un an le délai d'exclusion légale en cas de suicide intervient à un moment ou l'augmentation de cas de dépressions nerveuses n'a jamais fait autant de victimes. Ce délai légal de un an est supprimé dans les contrats d'assurances pour le compte des salariés et dans les assurances groupe au profit des emprunteurs d'une Banque. Cette loi avait été votée pour améliorer la prise en charge des situations de détresse de familles touchées par un suicide. Mais elle va à l'encontre du principe aléatoire du contrat d'assurance et de la prohibition de la faute intentionnelle. Les assureurs ne vont-ils pas insérer dans leurs polices des clauses excluant conventionnellement la garantie du suicide, quelle que soit sa date?
    Conclusion provisoire: on opposerait donc le suicide acte volontaire et conscient à l'acte inconscient sous l'empire de pulsions irrépressibles.

REDACTION DU CERTIFICAT

    Je soussigné F.L., docteur en médecine, spécialiste neuropsychiatre, expert psychiatre près la cour d'appel de Paris en matière de sécurité sociale, certifie avoir procédé à un examen du dossier du cas de feu Mr T.
    L'étude du dossier clinique est faite dans le cadre des suites du jugement du 28.06.2000 du Tribunal de Grande Instance de P. et en complément des missions d'expertise des compagnies F. et G.
    Il s'agit d'un premier document d'introduction à l'expertise proprement dite qui sera réalisée ultérieurement.
    MISSION
    Voici comment sont formulées les questions:
    Quelle était la nature du suicide?
    Qu'en est-il des antécédents?
    CIRCONSTANCES DE LA MALADIE
    Il apparaît que Mr T. père possédait une personnalité fragile caractérisée par une disposition à des réactions anxieuses et dépressives intenses et soudaines avec des raptus anxieux et des passages à l'acte autodestructeurs.
    Nous parlerons donc d'une décompensation psychiatrique. Deux épisodes significatifs doivent être soulignés et décrits:
    1) La sortie, contre avis médical, de l'Hôpital de S. ./../1996. Ceci implique que la nature de la pathologie eût requis de prolonger l'hospitalisation et que la sortie prématurée a facilité l'épisode de décompensation.
    2) Le changement de la nature du traitement. On est passé au Risperdal à la faveur de la sortie du patient de l'Hôpital de S. le ../../1996.
    Le patient est découvert mort le ../../1996.
    DISCUSSION
    1) A propos des conditions du suicide:
    Il s'agit d'évaluer la morbidité d'un acte c'est-à-dire de raisonner à partir des catégories nosologiques et de la séméiologie psychiatrique la mieux établie. Un raptus anxieux avec tentative de suicide est une impulsion absolument morbide sans aucune contestation possible.
    J'ajoute que la prescription de la molécule de rispéridone ou Risperdal m'est apparue contestable au moins à deux ou trois points de vue. Un dépressif âgé, sous risperdal, en ville, en l'absence d'accompagnement infirmier, est en effet susceptible de devenir perplexe, désorienté et confus. Elle a très certainement diminué les résistances aux pulsions suicidaires.
    Les neuroleptiques, destinés en priorité aux patients psychotiques, sont parfois prescrits aux patients non psychotiques en tenant compte de l'intensité des troubles du comportement. En tout état de cause ils sont peu pertinents chez les personnes âgées dépressives parce qu'ils entraînent des effets secondaires difficiles à maîtriser de telle façon qu'on les évite presque systématiquement après 65 ans.
    2) A propos des antécédents:
    Un épisode dépressif isolé s'est produit en 1990 sans aucune conséquence ultérieure. On peut le considérer comme une structure psychique prédisposante et non comme un état antérieur proprement dit. L'étude détaillée des antécédents sera faite dans l'expertise ultérieure proprement dite.
    CONCLUSION
    Le patient lors de son suicide a-t-il agi sous l'impulsion d'une influence morbide? On peut répondre sans aucune difficulté par l'affirmative. Deux arguments s'additionnent: le raptus anxieux et le brouillard psychique provoqué par la prescription aventureuse de la rispéridone chez un sujet âgé constituent des influences morbides. Le suicide s'est donc produit effectivement sous l'influence de pulsions morbides irrépressibles.
    Certificat d'expertise rédigé le 5 septembre 2001.

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    TROISIEME CAS
    Expertise C., le 9/04/2001, à propos de la légitimité de poursuivre un traitement contesté et coûteux loin du domicile parisien
    PROTOCOLE D'EXPERTISE
    (Article L.141.1 du code de Sécurité Sociale)
    Le Praticien expert procède à l'examen du malade dans les cinq jours suivant la réception du présent protocole.
    Le Praticien expert établit immédiatement les conclusions motivées et adresse sous 48 heures un exemplaire à la Caisse de Sécurité Sociale.
    Le Praticien expert dépose son rapport au Service Médical avant l'expiration du délai d'un mois à compter de la réception du présent protocole (Articles R.141.4 et 8 du Code de la Sécurité Sociale).
    I - Résumé du litige et circonstances ayant provoqué la demande d'expertise formulée le:
    Entente préalable du 17/05/00 pour transports VSL en série de PARIS à M. (UNE COMMUNE À 50 KM DE PARIS), 3 fois par semaine pour voir son psychiatre.
    Refus administratif notifié le 31/05/00.
    Confirmation de ce refus par la commission de recours amiable (séance du 11/07/00) notification à l'assurée le 09/08/00.
    Contestation de refus de la C.R.A. par l'assurée le 08/09/00.
    Jugement du T.A.S.S. du 29/11/00 ordonnant une expertise médicale article L et R 141.1 du code de Sécurité Sociale.
    Secrétariat du Médecin-conseil, Chef de service - secteur .
    II - Motifs invoqués par l'assuré à l'appui de sa demande:
    III - Avis du praticien traitant expressément désigné par l'assuré, Dr M. à M. (une commune à 50 km de Paris): "Lettre ci-jointe
    IV - Avis du Praticien conseil:
    Les structures psychiatriques (cabinets ou établissements) sont nombreuses à PARIS et pouvaient prendre le relais de la prise en charge de cette patiente après le départ de son psychiatre à M. (une commune à 50 km de Paris).
    V - Mission confiée à l'expert:
    Entendre les parties en leurs dires et observations, procéder à l'examen du malade susvisé, prendre connaissance du dossier et de tous certificats médicaux et documents qui pourront être produits par les parties et à l'aide de ces éléments, donner ses conclusions motivées.
    VI - Questions posées à l'expert:
    Le traitement suivi par Madame C., pouvait-il être dispensé à PARIS, ou devait-il être "impérativement" poursuivi à M. (UNE COMMUNE À 50 KM DE PARIS). Dressé le ../03/2001, Dr M. Praticien-Conseil placé près la Caisse Primaire d'Assurance Maladie:
    DOCUMENTS
    1) Jugement du TASS du ../../2000: nécessité d'une expertise L et R141-1
    2) Lettre certificat du Dr M., Ancien Chef de Clinique, à M. (une commune à 50 km de Paris), du ../../2000: "Madame C., qui a récemment déposé une demande d'entente préalable pour la prise en charge d'un transport médicalisé de son domicile, situé à Paris, à mon cabinet établi à M. (une commune à 50 km de Paris) (77) et qui a essuyé un refus au motif qu'elle pouvait consulter un médecin psychiatre plus proche de son domicile. Le recours amiable déposé par la patiente contre cette décision a été rejeté (séance du ../../2000 notification du ../../2000). Madame C. a décidé de déposer un recours contre cette dernière décision et il me semble important d'étayer ce recours, tant sur un plan médical qu'économique. Je suis cette patiente depuis 1994, soit un peu plus de six ans. Auparavant, Madame C. avait été suivie, depuis l'age de 20 ans, par de nombreux psychiatres de manière fragmentaire: effectivement un terme était rapidement mis à la relation thérapeutique. Une seule fois par le passé elle avait pu nouer une relation suivie avec un médecin. Ce nomadisme médical fait partie intégrante de la pathologie de la patiente: il s'agit d'une personnalité limite et abandonnique; à ce trouble de la personnalité se surajoute une dépression majeure chronique. L'abandon du thérapeute constitue la répétition des abandons initiaux et infantiles multiples dont a été victime la patiente.
    Pour des raisons personnelles, je dois m'installer à M. (une commune à 50 km de Paris), quittant mon cabinet parisien. L'Ordre des Médecins m'interdit formellement d'avoir un cabinet secondaire: aussi je ne peux suivre mes patients parisiens, sauf à leur demander de venir me consulter à M. (une commune à 50 km de Paris). Il me semble important, sur le plan médical, que Madame C. puisse continuer à bénéficier de mes soins et de la poursuite de la relation thérapeutique qui s'est établie entre nous. Le risque serait, si les organismes sociaux persistaient dans leur refus, la reprise d'un nomadisme médical avec, chez cette patiente au vécu dépressif et abandonnique, le risque d'un passage à l'acte suicidaire.
    Lorsque la Commission du Recours Amiable affirme que, en l'espèce, le service médical a estimé qu'il existait des structures adaptées a l'Etat de la patiente, proches du domicile de celle-ci, je souhaiterais vous exprimer mon sentiment à ce sujet. Cette patiente est ce que l'on peut appeler une patiente difficile. Je crois que la capacité d'un médecin à tolérer ses attitudes, seule qualité permettant de nouer une relation médicale suivie, sont rares; et ceci pour la simple raison que l'accroche thérapeutique est quelque chose qui ne se commande pas en fonction du lieu d'habitation d'un patient, mais reste, à mon avis, indicible. Quant à la structure proche du domicile apte à suivre la patiente, il faut dire ici que Madame C. a été hospitalisée en juillet 2000 dans le service de psychiatrie de l'Hôpital K. pour en être "virée" une semaine après: manifestement, l'adaptation et la proximité de la structure n'ont pas permis un suivi thérapeutique. Si l'Assurance Maladie estime réellement que la patiente peut être suivie par n'importe quel médecin ou n'importe quelle structure, qu'elle prouve la réalité de son assertion et trouve un psychiatre qui s'engage à suivre cette patiente sur la durée. Personnellement je ne peux donner aucun nom de confrère psychiatre à qui je confierais cette patiente, alors même que j'ai pu le faire pour mes autres patients.
    Sur le plan économique, je comprends qu'un transport en VSL Paris-M. (une commune à 50 km de Paris), aller et retour au moins deux fois par semaine constitue un coût non négligeable. Ce coût est à mettre en parallèle avec le coût déjà existant d'un transport du domicile de la patiente à mon cabinet parisien: jamais les organismes sociaux n'ont exigé que la patiente soit suivie à proximité de son domicile, en un lieu où elle aurait pu aller à pied, alors qu'elle ne peut prendre les transports en commun. Il est surtout à mettre en parallèle avec le coût d'une décompensation chez cette patiente.
    Lorsque j'ai pris en charge Madame C., elle prenait chaque jour 40 molécules psychotropes différentes, toutes délivrées sur prescription médicale. Je vous laisse imaginer le coût pour les caisses, tant en pharmacie qu'en consultations médicales pour obtenir les ordonnances correspondantes. Depuis six ans, je ne prescris à cette patiente que deux à trois molécules différentes: un antidépresseur et un anxiolytique, parfois un hypnotique.
    Au début du suivi, lors d'une de mes absences pour motif de vacances, la patiente a réalisé une tentative de suicide: celle-ci a été suivie d'un séjour en réanimation à l'Hôpital C. pendant 21 jours. Il m'a été dit qu'une journée dans ce service se montait à 14000 FF par jour: le coût pour la société est pour le moins élevé et représente un nombre non négligeable de transports Paris-M. (une commune à 50 km de Paris). C'est au demeurant après cette tentative particulièrement grave que j'ai été amené, lorsque l'état de la patiente le nécessite, à lui proposer de me voir trois fois par semaine.
    Ces deux arguments, médical et économique, justifient à mes yeux que la patiente puisse bénéficier d'une prise en charge pour un transport Paris-M. (une commune à 50 km de Paris). Pour ces raisons, la patiente va contester la décision de la Commission du Recours Amiable.
    Afin de décider, dans les meilleures conditions médicales de la pertinence de ce recours, je crois indispensable qu'un médecin expert donne son avis et qu'en conséquence la patiente soit soumise à une expertise.
    DOLEANCES
    J'ai vu 32 psychiatres; j'ai fait du cognitif et du comportementalisme aussi bien que de l'hypnose. Je restais une ou deux fois et c'est tout. Ils ne me comprenaient pas.
    Le pire de tout c'était le CPM du Dr C. dans le "enième" arrondissement et à l'hôpital S. à Paris. Les internes changeaient tout le temps. A cette époque vers 1978 je faisais des crises de voyance et j'avais été hospitalisée. Il y a eu la période de l'alcoolisme, pendant un an à la Clinique de M.
    Avec le Dr M. je fais une psychothérapie. Je peux dire des choses qu'il supporte d'entendre.
    EXAMEN CLINIQUE
    Personnalité très régressive et très abandonnique. Ces mécanismes chez elle sont si patents, profonds et anciens que le processus psychotique est évident. Il a existé à plusieurs reprises depuis 1970 des épisodes délirants et hallucinatoires dont le plus net fut apparemment le délire de voyance survenu en 1978. Cet ensemble séméiologique ressortit fort probablement à l'évolution psychotique chronicisée à l'âge adulte d'un processus ancien de prépsychose ou de psychose infantile dont les débuts ne m'apparaissent pas clairement. Il n'existe pas d'équivalents explicites dans le DSM et la CIM de ces catégories nosologiques propres à l'école française des années 70-75 développées dans de nombreux travaux comme ceux de J.L. Lang (PUF 1978) et d'autres auteurs parmi nos collègues de langue française.
    DIRES
    Du Dr M., communication téléphonique: "Les rejets des consultants ont été innombrables. Le risque serait, si les organismes sociaux persistaient dans leur refus, la reprise d'un nomadisme médical avec, chez cette patiente au vécu dépressif et abandonnique, celui d'un passage à l'acte suicidaire."
    DISCUSSION
    Les parties en cause m'astreignent à un exercice de style bien difficile au regard des conditions matérielles faites aux experts de la Sécurité Sociale! Il s'agit en effet d'une expertise peu banale. Pourquoi?
    1) La nature de la maladie et la nature du traitement proposé. Le diagnostic affirmé par le Dr M. est celui d'une dépression avec dépendance et pulsions suicidaires. Celui qui est proposé par le médecin conseil est: hystérie grave. Je propose le diagnostic de psychose chronicisée de type schizophrénique simple comme forme évolutive d'une prépsychose ou d'une psychose infantile fort probable.
    2) La nature du traitement. Dans tous les cas il ne semblait pas possible de proposer une thérapie mixte, combinée de chimiothérapie et de psychothérapie (l'analytique est quasiment impossible). Or le Dr M. a su lui proposer ce cadre thérapeutique en ville! Elle bénéficie donc d'une psychothérapie de soutien assortie de psychotropes anxiolytiques.
    Que penser du traitement en cours? On s'attend que 3 séances par semaine représentent une psychothérapie structurée dont un modèle possible est la psychothérapie d'inspiration psychanalytique, psychanalyse assouplie qu'on a pu proposer à certains prépsychotiques, à certains psychotiques ou à des borderline. Mais alors dans tous les cas de figure on ne comprend pas l'utilité d'une assistance aux déplacements. Une telle prise en charge requiert par définition une "demande", un investissement, un vouloir. Il est donc requis du patient, dans ces cas particuliers, qu'il se débrouille pour venir avec ses deux pieds, avec un autobus, avec un métro ou avec un taxi à ses propres frais.
    Sinon il ne s'agit pas vraiment de traitement de ville mais d'une forme déguisée d'hospitalisation à domicile et alors, dans ce cas, je me perds en conjectures au sujet de la stratégie thérapeutique.
    3) L'ancienneté de la prise en charge.
    Celle-ci peut être prise en considération seulement si le suivi psychiatrique est assorti d'une technique sophistiquée que seul ce psychiatre détiendrait. Ainsi par exemple en est-il d'un spécialiste de la thérapie des couples, exercice sophistiqué, qui exercerait son art dans une commune lointaine ou encore de la technique de la Weckanalyse qui demande une compétence exceptionnelle. Il ne semble pas que ce soit le cas.
    4) Les problèmes de politique de santé intéressent-ils l'expert?
    - Examinons d'abord quelques faits de réalité.
    A. En 1970 nous étions 1800 psychiatres sur tout le territoire puis en 2001 environ 15.000! L'argument de la rareté des spécialistes psychiatres n'existe donc plus.
    B. Entre 1966 et 1975 le secteur d'hygiène mentale proposait des prises en charge psychiatrique à peu près convenables. Depuis lors la dégradation des modes d'exercice est patente. Aussi bien peut-on admettre les réticences d'une patiente aussi bien que de son médecin traitant à y faire appel.
    Comment émettre des jugements pertinents quant à la rareté et à la compétence dans le monde de la santé? Est-ce vraiment à l'expert de se prononcer sur ce point?
    5) Les problèmes de la compétence.
    Sur ce point l'argumentaire du médecin conseil de la CPAM n'est pas suffisant. Je crois à la compétence. Je crois que des patients sont mieux pris en charge ici que là-bas. Il faut bien entendu argumenter cette notion. Il ne suffit pas que le patient plaide seulement en faveur de son docteur bien aimé pour que celui-ci soit le plus compétent. Il existe néanmoins des relations privilégiées.
    Je me souviens d'un paysan transsexuel qui est venu me voir 2 fois par semaine du Mans pendant des années. J'aurais plaidé la nécessité si par hasard la CPAM avait contesté une prise en charge loin de son domicile. Par contre les frais de déplacement étaient entièrement à sa charge. Ce n'est tout de même pas la faute de la CNAM si tous les spécialistes ne sont pas disponibles dans l'Ile d'Oléron!
    CONCLUSION
    Ma conclusion est celle-ci:
    Madame C. a vu un nombre considérable de psychiatres et de médecins qui n'ont pas été capables d'obtenir son acquiescement. Elle a noué avec un psychiatre, attentif à ses symptômes, à ses angoisses et à sa nosologie, des liens privilégiés qui sont, quoi qu'on en pense, d'ordre médico-psychiatriques. Il est légitime qu'elle le suive pour autant que son cabinet de consultation soit situé à une distance raisonnable de son domicile. Et c'est manifestement le cas.
    Par contre je ne comprendrais pas que les déplacements soient pris en charge.
    REPONSES
    Le traitement suivi par Madame C. ne pouvait pas être dispensé à PARIS. Il devait être "impérativement" poursuivi chez le Dr M. à M. (commune à 50 km de Paris)
    - Le traitement suivi par Madame C. devait être "impérativement" poursuivi à M. (commune à 50 km de Paris)

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    QUATRIEME CAS
    Expertise ET. à propos des expertises dites de réparation juridique du dommage près les compagnies d'assurance
    Je soussigné Dr F.L., neuropsychiatre expert, certifie avoir examiné Monsieur ET. demeurant chez Mr Et. à D., le 6 novembre 2000 conformément à une mission de la Compagnie G. datée du ../../2000.
    MISSION
    Mr Et. est assuré par la Compagnie dans le cadre d'un contrat "Garantie de prêts bancaires"
    L'objet de l'expertise:
    1) Contrôler si l'état de l'assuré répond à la définition contractuelle de notre garantie.
    2) Recenser ses antécédents de santé et contrôler l'antériorité et les facteurs de risques des affections, causes du sinistre.
    Formuler les conclusions en fonction des définitions contractuelles de notre garantie, à l'exclusion de toute autre considération, circonstance ou barème.
    DOLEANCES
    Monsieur Et. se plaint de dépression, de fatigue, de découragement et de la disparition d'un certain nombre de pulsions instinctuelles.
    Deux épisodes malheureux ont contribué à déclencher des états d'angoisse et de dépression graves. Le premier fut l'organisation durant 4 mois de travaux importants dans le quartier empêchant toute fréquentation du commerce. Le second fut la conférence de Rambouillet sur le Kosovo. Les activités commerciales, chaque fois interrompues par le blocage des accès, ont été gravement compromises sans aucune solution de compensation.
    Mr Et. avait repris en 1998 l'affaire tenue antérieurement par son père. Il est désormais dépassé par la complexité des tâches à accomplir et par l'ampleur des problèmes à résoudre. Il exprimait très tôt des craintes de faillite. Il ressentait les symptômes suivants: angoisse, sensation de striction pharyngée, crises d'étouffement et envies récurrentes de suicide. Son esprit était assiégé par des perceptions péjoratives.
    Il a été hospitalisé 5 semaines. Il estime, en accord avec son médecin traitant, qu'il lui faudra 5 ou 6 mois de convalescence.
    Il est suivi chaque semaine par le Dr S. et prend ceci: Tranxène 5 N°3, Deroxat et Seropram
    A la sortie de la clinique, plutôt que de prescrire 15 jours de convalescence, il lui fut prescrit une reprise à temps partiel.
    L'évolution de la situation, entre le 6.10.199 date de la première expertise et le 6.11.200, a été caractérisée par une détérioration des conditions d'existence du patient.
    Il a été suivi régulièrement par le Dr S. psychiatre qui a prescrit: Loxapac, Théralène, Prozac, Xanax, Lepticur, Sulfarlem. Ce traitement me paraît substantiel.
    Une nouvelle hospitalisation a lieu à l'hôpital de V. du 14.8.2000 au 14.9.2000
    Mr Et. doit affronter, depuis son dernier séjour à la clinique psychiatrique, une série d'événements malheureux:
    1) La vente forcée de son fonds de commerce.
    2) La désunion conjugale, la séparation et la procédure de divorce.
    Tout ceci a contribué à accroître le désarroi de Mr Et.. Il se sent actuellement triste, déboussolé. Il se sent totalement incapable de reprendre ses activités, incapable de gérer ses affaires courantes. Son père a donné le coup de main nécessaire.
    Un contentieux demeure en suspens, incompris du patient. Il s'agit de l'épisode de la reprise d'activité le 19.9.2000 à la sortie de la clinique. Il estime qu'à l'époque il était totalement incapable d'activité bien qu'il ait fait mine de reprendre. (Je pense que son évaluation est justifiée).
    Il n'a donc plus de situation, il n'a plus de logement et il bénéficie de l'accueil de ses parents dans la ville de D. Il a effectué les démarches nécessaires pour obtenir le RMI.
    EXAMEN CLINIQUE
    L'état général est convenable. Il n'existe pas actuellement d'atteintes médicales somatiques notables. Il faut toutefois noter des épisodes proctologiques bénins entre 1997 et 1998.
    EXAMEN CLINIQUE PSYCHIATRIQUE
    A la faveur d'un premier examen:
    Etat dépressif majeur avec deux épisodes de tentative de suicide.
    La séméiologie évoluait depuis 1 an entre deux types de pathologie qui oscillent entre l'état dépressif névrotique ou réactionnel d'une part et la dépression bipolaire d'autre part.
    La notion de deux tentatives de suicide par pendaison, la première à son domicile et la seconde dans la clinique elle-même plaidaient en faveur de l'état dépressif grave de la psychose mélancolique ou de la psychose bipolaire.
    La série séméiologique: état anxieux ancien, depuis l'âge de 25 ans, les réactions anxieuses ponctuant les événements pénibles de la réalité, les déterminations psychosomatiques caractéristiques comme l'étau de la gorge, les crises d'étouffement, les crises de sudation et les épisodes de surdité psychique sont autant de symptômes des états anxieux et dépressif névrotiques et réactionnels.
    La structure de la personnalité est très particulière: il est anxieux et immature. Les besoins excessifs de réassurance et de conseils sont très caractéristiques. Les conseils, soutiens et appuis des proches lui sont absolument nécessaires. La séméiologie névrotique, même dans ses aspects les plus graves sont fondés sur les avatars des pulsions d'étayage fort bien décrites dans la littérature psychiatrique et surtout psychanalytique.
    Voici le compte-rendu de l'examen clinique le plus récent.
    Son état général est quelque peu amélioré par rapport à l'expertise précédente.
    Il présente de l'apragmatisme, de l'anxiété permanente avec des accès paroxystiques. Il présente en outre des décharges émotionnelles avec des crises de trémulations et de sudations.
    Ses troubles psychosomatiques sont caractérisés par des contractures musculaires et des dorsalgies.
    Des crises douloureuses et spastiques aiguës suscitent l'appel aux services d'urgence médicale le 5.11.2000 c'est-à-dire la veille de l'examen d'expertise.
    Il présente d'autre part un syndrome phobique diffus. Les objets phobogènes sont les transports clos, la conduite en voiture et le contact avec les foules.
    Enfin l'immaturité affective est considérable
    Diagnostic envisagé.
    Celui-ci s'est affiné avec le temps. Il ne s'agit pas de psychose bipolaire ni non plus unipolaire.
    Il s'agit plus volontiers d'un état dépressif névrotique grave.
    ANTECEDENTS ET ETAT ANTERIEUR
    Les antécédents sont constitués, chez ce patient, d'états plus volontiers que de symptômes et de signes psychiatriques proprement dits.
    Nous conclurons donc ainsi: il existait antérieurement, en particulier à partir de 1992, des manifestations anxieuses et des nosophobies ainsi que des manifestations d'une personnalité immature. L'ensemble constitue plus volontiers une structure prédisposante qu'un état antérieur proprement dit.
    Il n'existe pas d'état antérieur proprement dit.
    DOCUMENTS
    Document 1. Déclaration de sinistre. Ce document rappelle les définitions contractuelles. "Est considéré en incapacité totale de travail celui qui. par suite d'une maladie ou d'un accident, est atteint d'une incapacité totale de travail le mettant dans l'impossibilité certaine d'effectuer aucune des activités de sa profession et se soumet au repos complet". Réponse: oui
    Depuis quelle date l'assuré a-t-il cessé toute activité professionnelle: 4.8.99
    La date d'apparition des premiers troubles (même sans diagnostic précis): 4.8.99. La date du premier examen médical: 6.8.99
    Aviez-vous déjà traité l'assuré dans le passé pour l'affection actuelle? Non
    Quelle est la durée probable de l'incapacité totale de l'assurée: incertitude.
    Le diagnostic proposé est l'état dépressif majeur ou encore la dépression d'épuisement". Dr S. psychiatre à l'hôpital de V., le 11.9.99
    Document 2. Mission de la Cie G.
    Document 3. 2 bulletins de situation: séjours du 6.8.99 au 11.9.99.
    Document 4. Ordonnance du Dr S..
    Document 5. Certificat de l'ASSEDIC du 3.11.00
    Document 6. Attestation de demande de RMI près la ville de D.
    Document 7. AT du Dr S., psychiatre du 14.9.00: arrêt de trois mois.
    Document 8. Bulletin de séjour du 14.8.00 au 14.9.00
    Document 9. Ordonnances du 14.9.00 et du 13.10.00, signées par le Dr S. à la clinique des Y.
    Document 10. Ordonnance du Dr R..
    DISCUSSION
    Les éléments séméiologiques variés, anxieux et dépressifs, ne permettaient pas d'affirmer avec certitude la position nosographique exacte des troubles.
    Il existait des arguments en faveur d'un processus névrotique. Mais il existait aussi des arguments non négligeables en faveur d'un processus mélancolique psychotique. Les états dépressifs majeurs sont assez souvent des psychoses mélancoliques unipolaires qui justifient un traitement majeur composé de téralithe, de neuroleptique sédatif et d'antidépresseur. La décision d'hospitaliser dans ces cas d'école s'imposent absolument. Les crises pouvaient fort bien se reproduire par périodes, à intervalles fixes.
    L'ITTT de cinq semaines était incontestable.
    On pouvait accepter, après la sortie de la clinique, le 11.9.99, une prolongation de l'ITTT de 10 à 15 jours en dépit de la prescription d'une reprise à temps partiel.
    L'évolution de l'état psychiatrique permet désormais d'affiner le diagnostic et de préciser les conclusions.
    Il s'agit d'un état dépressif névrotique grave.
    Equivalents dans les classifications internationales: "trouble dépressif sévère résistant" (CIM10: F32-2) et dans le DSM est "296.32: Dépression majeure récurrente"
    L'incapacité de travail est patente depuis le 14.8.1999.
    L'incapacité est confirmée le jour de l'expertise. Elle se prolongera sans doute pendant les trois prochains mois.
    Je serais tenté de fixer la date de consolidation ce jour même. Je temporiserai cependant puisque je crois que cet état peut encore s'améliorer.
    Voici la fixation détaillée des périodes d'ITTT et d'ITPT:
    ITTT du 4.8.99 au 13.9.99 soit 40 jours.
    ITPT au taux de 72% du 14.9.99 au 24.9.99. soit un total de 50 jours.
    Une ITPT à 60% du 25.09.99 au 6.10.99 jour de l'expertise soit 12 jours.
    Une ITTT du 14.08.00 au 14.09.2000 soit 30 jours.
    Une ITPT à 75% du 14.09.00 au 6.11.00 jour de l'expertise soit 84 jours.
    Une ITPT supplémentaire à 70% du 6.11.99 au 4.2.2000 soit 90 jours. Ce taux devrait être confirmé ou infirmé à l'issue de la période d'arrêt de travail. Il se peut en effet qu'il apparaisse plus faible.
    Une expertise complémentaire serait utile pour préciser le taux d'ITPT à la fin de l'arrêt de travail, pour fixer la date de consolidation et évaluer l'IPP éventuelle. Celle-ci devrait être effectuée au cours des premiers mois de l'an 2001.
    CONCLUSION
    ITTT du 4.8.99 au 13.9.99 soit 40 jours.
    ITTP au taux de 72% du 14.9.99 au 24.9.99. soit un total de 50 jours.
    Une ITTP à 60% du 25.09.99 au 6.10.99 jour de l'expertise soit 12 jours.
    Une ITTT du 14.08.00 au 14.09.2000 soit 30 jours.
    Une ITTP à 75% du 14.09.00 au 6.11.00 jour de l'expertise soit 84 jours.
    Une ITTP supplémentaire à 70% du 6.11.99 au 4.2.2000 soit 90 jours.
    Le taux de celle-ci devrait être confirmé ou infirmé à l'issue de la période d'arrêt de travail.
    La date de consolidation ne peut pas encore être fixée. Il est donc prématuré de fixer l'IPP.
    Une expertise complémentaire serait utile pour préciser le taux d'ITPT à la fin de l'arrêt de travail, pour fixer la date de consolidation et évaluer l'IPP éventuelle. Celle-ci devrait être effectuée au cours des premiers mois de l'an 2001.
    Certificat rédigé le 10 novembre 2000

Dr Ludwig Fineltain


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