LA PSYCHIATRIE DU FUTUR
   INTRODUCTION

   Il aura fallu une pandémie aux conséquences infinies pour devenir attentif aux projets futuristes en psychiatrie. Une vision futuriste rapide de la psychiatrie nous dit qu'on attend une réponse à des questions en suspens.
   Quelles sont les attentes? Résoudre les rapports détestables entre les Hôpitaux Généraux et le Secteur Psychiatrique, des découvertes en neuroscience, de nouvelles molécules de psychotropes, de nouvelles imageries, des stimulations cérébrales, les dépistages précoces grâce à la génomique et aux biomarqueurs.
   La psychiatrie attend beaucoup de l'Intelligence Artificielle qui se porte au secours de le clinique, de la nosologie et des traitements.
   On souhaite aujourd'hui et demain concilier la psychiatrie biologique et les psychothérapies.
   

LA PSYCHIATRIE ENTRE LA CLINIQUE ET LE SCIENTIFIQUE

   On connaît le sobriquet qui décrit la psychiatrie comme la plus littéraire des spécialités médicales. Mais les psychiatres devront naviguer entre la clinique et la science. La psychopathologie relève à la fois du biologique, du psychologique et du social. La psychiatrie doit être synthétique et syncrétique. Elle doit survoler un champ assez vaste qui s'étend de la psychopharmacologie à la psychanalyse.

LE SCIENTISME TUE LA SCIENCE
   FAUT-IL CEDER A LA CRITIQUE DE L'ESPRIT SCIENTIFIQUE?

   Qu'est-ce qu'une évaluation objective en psychiatrie? Les DSM et les CIM ont essayé d'y répondre quoique maladroitement. L'évaluation objective des pathologies et des traitements en psychiatrie est difficile. Une évaluation objective en psychiatrie recherche des méthodes standardisées pour garantir la fiabilité et la validité des résultats.
   Le scientisme n'est pas une bonne référence. Un exemple remarquable nous est fourni par la pharmacologie des psychotropes. Elle se targue de remplacer la connaissance du sujet par la chimie du cerveau. La médication dirige les décisions alors que cela devrait être le contraire. Il existe en psychiatrie une primauté de la clinique. Le danger est donc considérable.
   Nous connaissons un autre exemple éloquent en psychiatrie de l'enfant: le trouble déficitaire de l'attention est connoté par la facilité de prescription des psychostimulants. Ce processus de l'ordonnance automatique se substitue à la réflexion diagnostique.
   L'étude de la mémoire obéit aux mêmes processus. La mémoire trouve des explications à tous les niveaux du biologique, du moléculaire, du cellulaire, du systémique et du cérébral. La mémoire est plus que cela. La mémoire doit trouver sa place dans un discours sur l'histoire de la personne humaine. Les deux méthodologies peuvent coexister et cheminer ensemble. Quand on se souvient de nos amours adolescentes on interprète leur trace sans toutefois mésestimer l'échelle de Scheltens évaluant l'atrophie hippocampique.

LA NECESSITE DE DEMEURER UNE SPECIALITE MEDICALE!

   Critique du morcellement
   La psychiatrie a besoin de synthèse et de syncrétisme.
   Il s'agit de rassembler synthétiquement le résultat de sciences diverses, de la neurobiologie, de la génétique, de la psychologie, de la sociologie et de la philosophie d'une part et de faire un usage pertinent des données syncrétiques accumulées depuis 200 ans d'autre part. Je veux parler de l'addition et de l'intégration des connaissances accumulées au cours de l'histoire psychiatrique depuis Johann Weyer jusqu'à Henri Ey et au DSM.
   L'organisation actuelle des soins psychiatriques a tendance à compartimenter les traitements en fonction de multiples micro-disciplines. C'est regrettable! Les spécialités psychiatriques vont de la Psychiatrie à la Psychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescent, la Psychiatrie Gériatrique, la Psychiatrie de Liaison, l'Addictologie et la Psychiatrie légale. Je n'insiste pas sur la Neuropsychiatrie qui est devenue une spécialité obsolète.
   Les Psychothérapies dont la thérapie cognitivo-comportementale et la psychanalyse cohabitent avec une centaine d'autres formes reconnues de psychothérapie.

LES PISTES DU FUTUR

   Les perspectives d'avenir:
   L'Inserm et le CNRS vise une psychiatrie de précision. Quoi ? Celle qui s'intéresse aux troubles bipolaires, aux dépressions résistantes, aux schizophrénies et à l'autisme
   N°1 La recherche publique est centrée sur quatre troubles prioritaires: le trouble bipolaire, les troubles dépressifs majeurs, la schizophrénie et l'autisme. L'un des buts prioritaire consiste à traiter précocement. C'est important! La schizophrénie devrait être traitée dès les premiers symptômes.
   N°2. Le numérique, l'information, la communication
   Dans ce sillage, la télémédecine permettra une facilitation des accès aux populations isolées et des applications mobiles.
   Des applications sont développées pour le suivi de la dépression et du stress. Les thérapies basées sur la réalité virtuelle se donnent essentiellement pour cible les phobies et le stress post-traumatique.
   N°3 L'intelligence artificielle.
   N°4. Les neurosciences
   N°5 La neuroimagerie. L'IRM fonctionnelle et l'activité cérébrale en temps réel.
   N°6 La stimulation magnétique transcrânienne et la stimulation magnétique transcrânienne répétitive sont proposées pour traiter les dépressions résistantes aux traitements
   N°7 La génétique veut expliquer l'apparition des maladies et leur prévention. L'étude des variations génétiques et des ARN messagers nous aideront à repérer des prédispositions à certaines pathologies psychiatriques comme la schizophrénie et la bipolarité, à élaborer des biomarqueurs et à développer des psychotropes. Nous avons une proposition récente de biomarqueur, l'Edit-B pour la bipolarité. Je viens d'en faire une prescription "pour la forme".
   N°8 Les psychédéliques. Des substances comme la kétamine, la psilocybine, le MDMA (ecstasy riche en amphétamine et en méthamphétamine) et même le LSD (l'acide lysergique diéthylamide) sont étudiées à propos des dépressions, du PTSD et des addictions.

LES DOMAINES DE RECHERCHE SONT TRES VARIES
   LES HOPITAUX CONFLICTUELS

   Les rapports entre les Hôpitaux Généraux et le Secteur Psychiatrique ont toujours été détestables. Les Hôpitaux Psychiatrique étaient et demeurent une sorte de pré-carré. Faut-il fermer les hôpitaux psychiatriques? Le Centre Hospitalier Général est-il capable de remplir les mêmes fonctions? Si l'hôpital général est le haut lieu de la performance et de la technologie, la psychiatrie est celle de la patience et de l'opiniâtreté. La solution d'avenir consiste en effet à poursuivre l'intégration de la psychiatrie à l'hôpital général.

LA PRIMAUTE DE LA CLINIQUE

   Peut-on concevoir un développement futur du corpus clinique psychiatrique? Pourrait-on découvrir de nouvelles pathologies? Oui assurément. Mais c'est difficile de l'affirmer.
   LES PSYCHOTHERAPIES
   L'avenir de la psychiatrie ne se conçoit pas sans psychothérapie.
   Les psychothérapies sont filles de la clinique.
   Les TCC poursuivront une sorte de chemin victorieux. Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) semblent effectivement occuper une place de plus en plus dominante par rapport à la psychanalyse, et ce pour plusieurs raisons. Qui résultent des résultats mesurables, et de la recherche des preuves empiriques issues de recherches cliniques. Ce n'est pas mon avis mais c'est un fait admis par beaucoup de collègues.
   La psychanalyse continuera d'exister dans l'avenir mais elle se manifestera en quelque sorte "mezzo-voce". Ce ne sont pas les considérations des psychiatres biologistes hospitaliers qui font du tort à la psychanalyse puisqu'ils fonctionnent en quelque sorte "petits bras" dans des cercles fermés. Non! La psychanalyse est abîmée par les conflits entre chapelles, par ses échecs dans l'autisme et enfin par la consigne d'exclusion du monde des experts médico-légaux.
   De nouvelles psychothérapies surgiront. En marge de la psychiatrie lourde, pour ma part, j'ai toujours accordé une grande importance aux psychothérapies en général et à la psychanalyse en particulier. En raisonnant à partir des difficultés du traitement des borderline, j'imagine que la psychanalyse peut évoluer. Une psychanalyse qui prendrait en compte le projet de vie ou "télos". Ricoeur affirmait "qu'on trouve dans un modèle téléologique de la conscience un contenu acceptable à l'idée vide de projet existentiel".

LE MONDE DE L'INTELLIGENCE ARTIFICIELLE

   L'Intelligence Artificielle a déjà un impact en chirurgie, en imagerie et en pharmacologie. Comment jouera -t-elle un rôle en psychiatrie? Elle précisera les diagnostics, optimisera les combinaisons thérapeutiques, détectera les signes précoces de rechute, identifiera de nouvelles cibles thérapeutiques en analysant les données génétiques et les réseaux neuronaux, accélérera la découverte de nouveaux médicaments, évaluera le risque suicidaire en analysant le langage, elle épaulera les questionnaires psychométriques. Les algorithmes analysent des datas recelant une masse énorme de documents médicaux. Ils apportent une aide au diagnostic. Ils nourrissent d'ores et déjà des Chatbots thérapeutiques constituant des soutiens psychologiques basés sur la thérapie cognitivo-comportementale.
   Le cerveau et le numérique : l'IA pensera-t-elle?
   On sait déjà que ChatGPT sait déjà faire beaucoup de choses. J'ai constaté qu'elle sait écrire du "low-code informatique" ce qui est très prometteur.
   L'analyse des documents par l'IA est déjà et sera demain la source d'une économie de temps et de moyens considérable.
   En psychiatrie libérale, une partie du travail consiste à distinguer le servile du créatif. Le travail servile? Ce sont les tâches répétitives et mécaniques, les tâches de diagnostic routinières et la gestion de données massives. Le travail créatif? Il implique l'innovation, la résolution de problèmes complexes, l'empathie, la relation humaine.
   Les travaux et les services, bien entendu, vont être remplacés par l'IA. Des applications maintenant substituent la machine à l'homme pour fixer les rendez-vous, le secrétariat, la rédaction des comptes-rendus et une grande partie des rapports d'expertise sont numérisables. Ces tâches sont facilitées l'IA.
   Avec le "deep learning" ou apprentissage profond on voit se dessiner un avenir de l'IA en psychiatrie qui m'apparaît difficile à circonscrire. Chatbots thérapeutiques : intégration d'agents conversationnels alimentés par l'apprentissage profond (comme Woebot Health) pour offrir un soutien psychologique automatisé. Mais il y a de l'incertitude.
   Le numérique pensera-t-il? Est-ce vraiment une question d'avenir pour un psychiatre ?
   Une compétition est-elle possible entre le cerveau et le numérique? L'idée heurte le bon sens. Voyez le cerveau! Il représente une masse 1,4 kg soit 2% du corps. C'est un organe tout à la fois fragile et complexe. L'IA n'est pas encore au bout de ses peines par rapport à ce laboratoire développé depuis 300.000 ans et même depuis 2,8 millions d'années.
   L'HOMME AUGMENTE POSITIF
   L'augmentation des capacités cérébrales grâce au numérique est un thème de controverses.
   L'exemple du jeu d'échec numérisé avec Deep Blue d'IBM en 1997 est remarquable. Deep Blue a ce jour-là battu le Grand Maître Garry Kasparov. Cela signifiait que Deep Blue atteignait un ELO de 2860.
   Quel est donc le dialogue entre l'Intelligence Artificielle et l'intelligence tout court.
   Souvenons-nous de Simonide de Céos le poète grec, il y a 2500 ans, participant à un banquet. Il sort un instant. Le toit s'écroule. Il demeure le seul survivant. Pour reconnaitre les corps Il range les souvenirs comme on repère le plan d'un appartement.
   Le procédé rhétorique est connu sous le nom de théorie des topoï ou "méthode des loci" ou "technique des lieux" ou de palais de la mémoire. On trouve ici les prémisses d'un cerveau augmenté. La mnémotechnique permet effectivement un cerveau augmenté.
   L'aventurisme d'Elon Musk n'est pas le futur de la psychiatrie.
   Des fantaisies futuristes sont imaginées par Elon Musk: l'implant cérébral qui me paraît inquiétant augmenterait de 30% les capacités de mémorisation. Des "cobayes" à la faveur d'un traitement neurochirurgical ont été équipés d'électrodes ciblant l'hippocampe.
   L'HOMME AUGMENTE NEGATIF
   LE FUTUR SOUS L'EMPIRE DES DISCOURS FUTILES
   Les mêmes auteur conçoivent tout à la fois des propos brillants et des assertions simplistes. Quelques exemples reposent sur une forme de scientisme.
   Le traitement de la dépression. Une région cérébrale activée en 2017, l'amygdale cérébrale perçue comme la source de la dépression. L'idée que la dépression est tout entière dans l'amygdale cérébrale est simpliste.
   Le Dr Raphaël Gaillard nous donne un exemple comparable. Il réfléchit à la régulation des dysfonctionnements cérébraux. Il décrit le cas des douleurs résistantes et les "membres fantômes" après une amputation guéris par des dispositifs simples utilisant des miroirs et la réalité virtuelle dupant le cerveau. C'est simpliste parce que ce n'est pas de la psychiatrie
   Autre exemple: l'avatar-thérapie. On mobilise l'informatique pour incarner les voix entendues par une personne souffrant d'hallucinations acoustico-verbales. Nous avons là une assez pâle figure de la modernité psychiatrique.
   LES PROCEDES FUTURISTES DEVRONT INTERESSER LES PSYCHIATRES
   Une technologie du futur peut être très séduisante. Mais on constate souvent qu'on est loin de la psychiatrie. On reconnaît dans cette tendance un procédé rhétorique bien connu. Il s'agit d'évacuer hors du discours médical tout le corpus psychiatrique. Se référer sans cesse aux thèmes de la médecine interne est une façon d'ignorer, de scotomiser ou d'effacer le corpus psychiatrique. La recherche et l'innovation en psychiatrie doivent en priorité exaucer le vœu de guérir les schizophrènes et les autres délirants.
   La bidouille et la bricole ne sont pas la science. Les "mistigris" et les "bonimenteurs" promettront beaucoup sans apporter de résultats tangibles. Un cadre éthique strict et des standards élevés de recherche permettront de garantir les meilleurs soins possibles.
   L'IMAGERIE
   les maladies psychiatriques complexes et le Human Brain Project.
   Le projet Human Brain étudie le cerveau et ses pathologies. La première approche consiste à reproduire un modèle réaliste du cerveau, basé sur des données neuroscientifiques et génétiques détaillées. D'autre part, de grandes quantités de données concernant de nombreux aspects d'une maladie doivent être collectées dans un format de données unique. L'objectif est de combiner ces deux approches afin de lier les causes génétiques et neurophysiologiques complexes des maladies psychiatriques aux phénotypes complexes qui les accompagnent.
   LES RECHERCHES PHARMACOLOGIQUES
   Je me souviens que des expérimentations avaient été menées à Sainte-Anne sur le LSD, la psilocybine et la mescaline dans les années 50 et 60. Peut-être était-ce chez le Dr Soulairac. Quant à mon ami Postel il décrivait "la thérapeutique par la psychose induite avec la mescaline et la chlorpromazine". Mais ces essais ont été rapidement interrompus. On a rêvé des formes de thérapeutique exercées sur des psychoses induites. Les dangers sont trop grands.
   Les résistances d'un certain nombre de pathologies aux traitements en psychiatrie suscitent des recherches. On songe aux troubles bipolaires, à la schizophrénie résistante et aux états dépressifs qui ne répondent pas aux antidépresseurs. L'avenir est là. Les recherches portent sur la Ketamine, l'eskétamine, la Psilocybine, la MDMA ecstasy riche en amphétamines, le LSD acide lysergique diéthylamide et le Propanolol (qui est un bétabloquant classique).
   N°1 LA KETAMINE
   Ces anesthésiques généraux, l'Esketamine et la Ketamine, connaissent un nouvel usage -après leur effet antalgique-. (le chlorhydrate d'eskétamine se prescrit en pulérisation nasale). Ces molécules ont montré leur pertinence dans le traitement de l'addiction au tabac, à l'alcool et à la cocaïne (Johnson MW et al, J Psychopharm, 2014). Ils pourraient désormais avoir un intérêt dans d'autres pathologies psychiatriques. On sait que plus d'un tiers des dépressifs ne répondent pas aux antidépresseurs. Une étude clinique portant sur 26 patients résistants aux antidépresseurs (TRD) et 30 sujets contrôle. Les patients ont reçu trois administrations de kétamine à une posologie sub-anesthésique (0.5mg/kg en 40 minutes et en une semaine). Quatre heures après la première administration, la capacité des patients à mettre à jour leurs croyances face à des informations positives était accrue.
   N°2 LA PSILOCYBINE
   Les premières études menées chez des patients avec un épisode dépressif dans le cadre d'un cancer ont permis de voir que l'administration de 2 doses de psilocybine, espacées de 5 semaines, permettait d'atteindre une rémission des symptômes chez 60% des patients (Ross et al, 2016).
   Le protocole utilisé lors des études combine la molécule et une séance de psychothérapie. Je nommerais cette méthodologie "psychothérapie augmentée" ou "psychothérapie armée". Les résultats sur les scores de dépression sont spectaculaires, dès le lendemain de la première session, avec un effet durable sur plusieurs semaines (Davis AK et al, JAMA Psy, 2021). Mais donc l'imputation des effets positifs est délicate.
   N°3 PROPANOLOL
   Le psychotraumatisme est difficile à traiter . Nous connaissons tous des victimes d'attentats dont les séquelles posent problème. La méthode du canadien, le Pr Alain Brunet en 2008, est tout à fait pertinente. La Thérapie de la Reconsolidation est basée sur des séances de psychothérapies associées à la prescription d'un bétabloquant, le propanolol.
   C'est une thérapeutique du présent avant d'être une thérapeutique du futur. Les effets bénéfiques du propanolol sont considérés comme un "memory disrupters" ou mécanisme de reconsolidation mnésique. Cela dit je la comprends difficilement. Je sais seulement que c'est pertinent.

GENOME

   Nouvelles approches thérapeutiques grâce à l'épigénétique psychiatrique. de nouvelles approches pour la pharmacothérapie des maladies psychiatriques. l'utilisation de l'information génomique et épigénomique associée aux nouvelles méthodes bioinformatiques et à l'analyse des données issues d'études d'imagerie cérébrale à grande échelle.
   
   LA PHARMACOGENETIQUE
   De très nombreux traitements antipsychotiques et antidépresseurs ont des résultats insuffisants (plus de 30% des dépressifs et 50% des schizophrènes).
   Ou en est l'étude de l'influence du génotype sur la variabilité de la réponse au traitement? Les tests génétiques intéressent surtout les antidépresseurs. On demeurera modeste. La recommandation d'examen approfondi est forte pour les tricycliques, utile seulement pour la majorité des antidépresseurs récents
   Les recommandations d'adaptation de posologie concernent les profils extrêmes, les métaboliseurs lents ou les ultrarapides. L'activité de pharmacogénétique des traitements psychiatriques est actuellement réservée aux patients en errance thérapeutique. Dans le cadre des traitements antipsychotiques et des antidépresseurs, les analyses sont centrées sur les polymorphismes génétiques des cytochromes P450 (CYP), CYP2D6 et CYP2C19 . Ils sont bien connus pour influencer la pharmacocinétique des antidépresseurs. Les premiers tests permettant le génotypage des enzymes CYP2D6 et CYP2C19 ont été commercialisés il y a quelques années déjà.
   L'avenir sera donc à la rapidité d'obtention des résultats. Aperçu des méthodes utilisées: PCR, Séquençage de Nouvelle Génération, microarrays ou puces à ADN, Analyse par SNP ((Single Nucleotide Polymorphism), Technologie Point-of-Care.
   Le phénotype du patient est prédit sur la base du génotype, ce qui permet de différencier 4 profils phénotypiques: les métaboliseurs rapides, qui ont classiquement 2 allèles fonctionnels; les métaboliseurs intermédiaires (MI), avec 1 allèle inactif et 1 allèle actif ou 2 allèles partiellement actifs; les métaboliseurs lents (ML), porteurs de 2 allèles inactifs sans activité fonctionnelle; les métaboliseurs ultrarapides (MUR), qui ont une fonction enzymatique augmentée. L'intérêt de l'identification des ML et des MUR s'est récemment accru puisqu'ils permettent d'individualiser les schémas thérapeutiques.
   GENOMIQUE ET SCHIZOPHRENIE
   C'est la pathologie qui me cause le plus grand souci. Une longue carrière dans les hôpitaux psychiatriques et dans la pratique libérale ne m'a hélas pas donné la satisfaction de résoudre le problème de la cure de la schizophrénie. Cette maladie entêtante continue de faire des ravages dans les populations du monde entier.
   Les apparentés de premier degré ont 10 fois plus de risque de développer la schizophrénie que la population générale soit 10 à 12% contre 1 à 1.5%. Pour les apparentés de deuxième degré la prévalence est de 5 à 6%. Chez les enfants qui ont les deux parents schizophrènes le degré de prévalence est de 40%. La concordance entre jumeaux dizygotes est de 10% à 15% et entre monozygotes est de 50%. La recherche en génétique a donc un sens.
   L'exome représente environ 1 à 2% du génome total. Il contient les séquences de nucléotides qui sont transcrits en ARN messager traduits en protéines. Une analyse combinée des études de séquençage de l'exome de la schizophrénie (24000 cas et 97000 témoins) avait identifié 10 gènes présentant des variant génomiques ultra-rares avec 22 gènes supplémentaires considérés comme très susceptibles d'être associés. On a pu identifier des gènes qui présentaient des variants génétiques ultra-rares associés à la maladie. Ce sont assurément des pistes intéressantes pour comprendre les mécanismes de la schizophrénie.
   Autre recherche depuis 2020. Il semble probable, bien que non encore prouvé, qu'un C4a cérébral élevé soit l'un des nombreux facteurs qui peuvent augmenter l'élagage synaptique pendant le développement du cerveau et que cela joue un rôle dans le développement de la schizophrénie. (La protéine C4a est une fraction dérivée de la molécule C4, qui fait partie du système du complément, un mécanisme immunitaire impliqué dans la défense contre les infections). Le lien entre des niveaux élevés de la protéine C4a cérébrale et le développement de la schizophrénie est une hypothèse. Il est possible que des niveaux élevés de protéine C4a entraînent un élagage synaptique anormal pendant le développement du cerveau, ce qui pourrait contribuer au développement de la schizophrénie. L'élagage, processus normal, consiste en l'élimination des connexions synaptiques non essentielles.
   Mais en réalité la schizophrénie est une maladie multifactorielle.
   Que dit le Dr Magistretti dans un exposé à l'Université de Lausanne en 2022? Il insiste beaucoup sur la "délétion 22q11". La schizophrénie doit beaucoup aux recherches menées sur une vaste cohorte (étude 2002, Stéphan Eliez) composée de personnes souffrant d'une "délétion 22q11".
   La délétion 22q11 est déjà connue comme le syndrome de DiGeorge: anomalies cardiaques, troubles du système immunitaire, anomalies faciales (fente palatine), hypoparathyroïdie et retards de développement. Les patients porteurs de cette mutation présentent un risque très élevé, jusqu'à 35% d'entre eux, de développer des troubles schizophréniques à l'adolescence. Ces personnes forment donc un groupe modèle particulièrement intéressant et très utile pour l'étude des causes biologiques des troubles schizophréniques. Une cohorte unique au monde de plus de 200 personnes vivant en Suisse, en France, en Belgique et au Royaume-Uni est suivie de l'enfance jusqu'à l'âge adulte. Le patient et sa famille! Une batterie de tests (imagerie cérébrale, analyses génétiques...). Ce genre d'étude n'est pas isolé. Mais cette cohorte remarquable compte plus de patients que les autres.
   GENOMIQUE ET BIPOLARITE
   Le trouble bipolaire est une maladie complexe qui résulte de l'interaction de nombreux facteurs, dont des facteurs génétiques. Si aucun gène unique ne peut être identifié comme étant "le gène du trouble bipolaire", de nombreuses études ont mis en évidence l'implication de plusieurs gènes.
   Les gènes candidats sont SLC6A4 (le transporteur de la sérotonine), COMT (dopamine), BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor).
   Des tests génétiques ont été proposés en 2023 pour le diagnostic du trouble bipolaire. Le test sanguin EDIT-B, développé par la société française Alcediag est le premier test de ce type. Il offrirait une sensibilité et une spécificité supérieures à 80% en particulier chez ceux ayant des antécédents familiaux de la maladie. Quelles sont les bases d'Edit-B? EDIT-B s'appuie sur une technologie de séquençage de l'ARN combinée à l'intelligence artificielle pour analyser les modifications de l'ARN dans le sang. La technologie EDIT-B du 19/06/2024 permettrait le diagnostic différentiel entre les troubles bipolaires et les troubles dépressifs caractérisés.
   Le génome de la bipolarité nous oblige à mieux connaître cette forme de recherche! Les gènes impliqués dans le trouble bipolaire dessinent un puzzle complexe
   L'édition d'ARN
   La génétique est une spécialité complexe qui me dépasse complètement. On a essayé de m'expliquer les processus de la séquence génomique. L'information contenue dans une séquence génomique est, dans la plupart des cas, fidèlement retrouvée dans l'ARN, même si celui-ci est soumis à divers processus de maturation comme l'épissage, la polyadénylation ou l'ajout d'une coiffe en 5'. Dans certains cas, le transcrit subit une véritable "correction d'épreuve" qui modifie sa séquence. Ce processus appelé édition de l'ARN regroupe en fait des mécanismes très divers permettant l'ajout, la suppression ou la conversion de nucléotides. Il peut se traduire par des changements d'acides aminés, la création de codons d'initiation ou de terminaison de la traduction, la création de nouveaux cadres de lecture. L'édition peut aussi influer sur la maturation ou l'épissage des ARN.
   L'édition d'ARN. Il met en évidence le fait que l'information génétique, bien que codée dans l'ADN, n'est pas toujours transmise de manière directe et inchangée à la protéine. L'ARN messager (ARNm), intermédiaire entre l'ADN et la protéine, peut subir des modifications post-transcriptionnelles qui altèrent sa séquence nucléotidique. Ces modifications, regroupées sous le terme "édition d'ARN", ont des conséquences profondes sur la nature des protéines produites.
   L'épissage est un processus qui consiste à enlever les introns, séquences non codantes présentes dans l'ARN pré-messager, et à assembler les exons, séquences codantes.
   Bref l'avenir de ces pathologies psychiatriques dépend de cette recherche.
   LA NEUROMODULATION
   Des dysfonctionnements importants du circuit de la mémoire de la peur sont retrouvés dans le trouble de stress post-traumatique. On observe, entre autres, une hyperactivation de l'amygdale, impliquée dans l'expression de la peur, et une hypo-activation du cortex préfrontal, notamment les sous-régions permettant l'extinction de la peur. Les techniques de neurostimulation offrent la possibilité de venir moduler ces régions pour accompagner une thérapie d'exposition centrée sur le trauma. Est-ce que la stimulation a un grand avenir? Puisque je ne pratique pas cette technique il m'est difficile d'avoir un avis tranché. Disons tout au plus que je suis réservé. On la propose donc aux dépressions pharmaco-résistantes, aux troubles obsessionnels et compulsifs sévères.
   La Stimulation Magnétique Transcrânienne répétitive (RTMS) est une technique médicale qui, en générant un courant électrique, permet de stimuler ou d'inhiber certaines zones du cerveau. Le traitement de RTMS a une visée thérapeutique ou diagnostique.
   La RTMS a déjà un usage en neurologie. Le diagnostic neurologique par les potentiels évoqués et l'évaluation des Accidents Vasculaires Cérébraux, de la Sclérose en Plaques et de la Sclérose Latérale Amyotrophique. Elle peut aussi traiter des douleurs neuropathiques résistant aux traitements.
   La pertinence clinique aux 3 points HDRS17 Echelle de dépression de Hamilton (1.Humeur dépressive, 2.Préoccupations sur sa santé, 3.Plaintes fréquentes et demandes d'aide etc.) est statistiquement plutôt favorable à la sismothérapie qu'à la RTMS. Le niveau de certitude des résultats de la RTMS est donc faible. La réduction de sévérité de la dépression de ? 2 points aux scores HDRS17 est plutôt faible.
   De toute façon le fonctionnement des circuits neuronaux au cours de cette stimulation sont encore peu maîtrisés. Je ne sais donc pas si l'avenir psychiatrique se situe dans ces techniques

E-SANTE, TELEMEDECINE ET TELEPSYCHIATRIE

   E-SANTE OU SANTE NUMERIQUE
   La santé numérique est devenue une composante importante des soins psychiatriques. L'e-santé plait à l'interniste. Elle plait moins au psychiatre et à ses patients. L'aggravation est possible. Comment ? La dépendance technologique au détriment d'une autonomie psychologique réelle. Un effet paradoxal sur les troubles psychiatriques est possible comme l'exacerbation de l'anxiété, de la dépendance numérique, ou des troubles obsessionnels ou encore induire un sentiment de déconnexion sociale. Notons encore que les diagnostics peuvent être erronés et donc susciter des interventions inadéquates.
   TELEMEDECINE ET TELEPSYCHIATRIE
   La télémédecine existe depuis une trentaine d'années. Le Pr Louis Lareng l'inaugure en 1989 à Toulouse. Un décret en octobre 2010 précise les modalités de la téléconsultation, de la téléexpertise, de la télésurveillance médicale et de la téléassistance médicale.
   La télépsychiatrie a fait ses preuves aux déploiements des troupes en Irak et en Afghanistan. Les forces armées françaises font de même à la faveur de l'opération Barkhane au Sahel et en faveur des soldats déployés dans des régions difficiles d'accès comme la Guyane et Djibouti.
   LA TELEPSYCHOTHERAPIE
   Déjà des entretiens cliniques et des psychothérapies sont possibles en télépsychiatrie. Ils sont déjà d'usage courant.
   L'obstacle principal tient à l'équipement informatique. L'autre obstacle est considérable. C'est l'illettrisme numérique. Je considère que plus de 15% de la population a des difficulté d'accès au numérique. D'où les difficultés que nous connaissons.
   LES VARIANTES DES PSYCHOTHERAPIES NUMERIQUES
   Distinguons tout d'abord les différentes situations. La psychothérapie en présence, la psychothérapie assistée par le numérique, la psychothérapie virtuelle et la psychothérapie en réalité virtuelle.
   N°1 Les psychothérapies classiques sont certes difficiles d'accès. L'accès au numérique est plus facile mais cette technique pêche par l'absence de chaleur affective.
   N°2 Thérapie par messages texte. Cette méthodologie est très ancienne. Elle existe depuis qu'existent les emails! J'ai fait mes premiers essais en 1990! Ils répondaient à l'adage "c'était ça ou rien"!
   N°3 Psychothérapie assistée par le numérique. Elle facilite le processus thérapeutique classique. Elle va entrer progressivement dans les moeurs. Elle représente d'ores et déjà un futur immédiat. Quant à moi j'ai expérimenté la télépsychiatrie "à petites doses" depuis longtemps. Mais j'ai été récemment encouragé au cours de la pandémie par les conseils des collègues d'un réseau très actif qui se nomme le Divan des Médecins.
   N°4 Psychothérapie en réalité virtuelle. Elle suscite une sorte d'immersion avec un casque dans des réalités virtuelles animée par des logiciels thérapeutiques. Elles intéressent les phobies et le stress post-traumatique. La plupart des applications s'inspirent de la thérapie cognitive et comportementale.
   La réalité virtuelle est utile pour les phobies et les TOC mais pas vraiment pour les psychotiques. Il en est de même pour les jeux vidéo. Nous parlons de sujets fragiles et vulnérables. La question du consentement de la part de ces patients est également problématique.
   La thérapie virtuelle est une belle chose mais deux dictons me viennent à l'esprit: "C'est comme la bière sans alcool, ça ressemble à de la bière, ça a le goût de la bière mais ce n'est pas vraiment de la bière" et encore "La plus belle fille du monde ne peut donner que ce qu'elle a". Donc la psychothérapie virtuelle me paraît toujours contestable.
   N°5 Psychothérapie virtuelle assistée par intelligence artificielle. Les Chatbots thérapeutiques ou agents conversationnels offrent un soutien épaulé par l'intelligence artificielle. Les algorithmes fournissent des conseils résultant des données massives des datas d'une façon plus ou moins pertinente. On dénombre une quinzaine d'applications de thérapies numériques disposant de preuves cliniques plus ou moins attestées.
   Je ne suis pas certain qu'elles trouveront leur public. Pourquoi? Il m'est difficile de prédire leur avenir. Je pense que les patients éprouveront toujours quelques soupçons quant aux capacités intellectuelles de ces applications. D'autre part ils conviennent surtout à des cas de troubles légers
   LES VŒUX POUR LE FUTUR
   EXISTE-T-IL DES PROJETS ETHIQUES D'AVENIR?
   Peut-on concevoir une morale psychiatrique du futur? La question essentielle est celle-ci: comment prévenir l'usage abusif des protocoles psychiatriques?
   Commenter interdire dans le monde la torture psychiatrique? Nous avons beaucoup appris de la scélératesses des services psychiatriques soviétiques? J'ai fait jadis deux contre-expertises qui m'ont certainement empêché toute espèce de tourisme en URSS. Nous avons tous évalué les dérives nosographiques quand elles sont sous influence politique
   FAISONS UNE PAUSE
   Ricoeur aimait la casuistique. Il faut créer des normes pour des cas singuliers. Dans la justice on connaît la règle, dans l'équité, il faut la trouver. Cette forme de réflexion au cas par cas ressemble à la méthode clinique des médecins et des psychiatres. Les cas difficiles, nous dit Ricoeur, se situent entre le gris et le gris, entre le mal et le pire. Il faut réfléchir sur des cas particuliers et faire apparaître le côté plausible au sens de ce qui mérite d'être plaidé et applaudi.
   On peut donc rêver d'un futur idéal.
   1) Le projet éthique de réduire la stigmatisation. J'avoue ne pas savoir ce qu'on veut dire. Les psychotiques font un peu peur. Mais paradoxalement la psychiatrie elle aussi suscite certaines craintes dans les salons mondains. Je dirais : "Et alors?"
   2) Il faudra évaluer en priorité le fonctionnement moral des psychiatres et des chercheurs
   3) Il faudrait évaluer, vœu pieux, le fonctionnement mental et moral des responsables des grandes nations. Comment? Sur le modèle des commissions médicales des fonctionnaires. On imaginera dans le futur lointain une commission internationale chargé de faire le bilan de l'état de santé des gouvernants sous la présidence d'une sorte de Tribunal International de la Haye composée de philosophes, de psychiatres, de psychologues et de neurologues de renommée internationale. Avec quels instruments? Un examen clinique, un test de MMS, un Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) et un Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI).
   Nous avons connu deux ou trois cas de présidents perturbés que personne ne pouvait ou osait "évaluer" (Bourguiba et plus récemment le Président …).
   4) Voici un autre vœu pieux. Il serait nécessaire et même vital d'évaluer le fonctionnement mental et moral des grands responsables militaires (le généralissime des Forces armées françaises en 1940 nourrissait des conceptions stratégiques floues et obsolètes tandis qu'on évoquait à son sujet une "terrible maladie", une neurosyphilis peut-être, qui expliquerait certains dérapages).
   RETROSPECTION HISTORIQUE
   Comment prévoit-on l'avenir? Que disaient les psychiatres quand Berger a inventé l'EEG? Les premières réactions étaient sceptiques et dubitatives. Puis l'EEG a fini par être largement accepté et respecté. L'introduction de l'électrochoc par Ugo Cerletti en 1938 a suscité les mêmes réactions variées allant de l'enthousiasme à la critique.
   Appliquée au contexte de la médecine et de la psychiatrie une rétrospection historique est éclairante. Les prévisions et les contributions suscitent tout à la fois l'enthousiasme et les critiques. Le doute nait souvent parmi les professionnels face aux nouvelles méthodes. Les connaissances scientifiques limitées, la peur de l'inconnu et les préoccupations éthiques suscitent l'inquiétude. La dynamique entre innovation et scepticisme dans l'histoire de la psychiatrie est intéressante.

CONCLUSION

   Les prédictions sont fragiles. Le métier de prophète est difficile. Montaigne a repris la parole de l'Evangile de Luc: "Nul n'est prophète, non seulement chez lui, mais en son pays; voilà ce que nous apprend l'histoire". Donc la question est posée au psychiatre. Etes-vous le meilleur prophète dans votre discipline? Qui vivra verra!